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行政复议申请书

申请人：（姓名）    　性别   民族   出生年月       

身份证（其他有效证件）号码         工作单位                

住所（联系地址）           邮政编码      电话      

[(法人或者其他组织)（名称）                            

住所（联系地址）            邮政编码      电话     

法定代表人或者主要负责人（姓名）      职务          ]

委托代理人：（姓名）          电话                  

被申请人：（名称）                                   

住所（联系地址）                                   

法定代表人（姓名）            职务                 

第三人：（名称）                                    

住所（联系地址）                                   

法定代表人或者主要负责人（姓名）      职务         

请求事项                                      。

事实理由                                        。

此致

（行政复议机关）                  

附件：1.申请书副本    份

      2.申请人身份证明材料复印件

 3.证据目录及相关证据

 4.授权委托书（有委托代理人的）

　　　　　　　　申请人（签名或者盖章）：        

                 （申请行政复议的日期）    年　月  日